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楚雄师范学院学生保险管理办法(试行)
2018-11-05 11:03   审核人:


第一章 总 则

第一条 为规范我校学生的保险管理,确保广大学生在遭受意外伤害或因病住院后能够通过商业保险得到相应补偿,特制定本办法。

第二条 我校学生参加商业保险的险种为:学生幼儿安康保险条款、附加学生幼儿住院医疗保险条款、附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款。

第三条 学生(被保险人、以下相同)办理投保手续后,保险期限按保险公司合同规定生效、终止,保险责任按保险条款执行。

第四条 学生自愿参加保险,谁投保,谁受益。对不愿意参加保险的学生,其本人应向学院提出不参加保险声明。

第二章 保险责任

第五条 学生在保险有效期限内,根据保险公司的承保条件,一般包括以下保险责任:

(一)被保险人因意外事故所致死亡,保险公司按条款约定给付保险金,保险责任终止;

(二)被保险人因意外伤害事故致残,保险公司按残疾标准程度根据条款约定给付保险金;

(三)被保险人因意外伤害事故所致伤残支出的医疗费用,保险公司按规定标准给予赔付,但对被保险人每次意外伤害而发生的费用的给付期限最长不超过180天,累计给付金额不超过意外伤害保险规定的赔付标准;

(四)被保险人因疾病、意外伤害在住院治疗期间产生的直接用于治疗的住院费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等,保险公司按相关当地医保报销政策规定给予审核处理。

第三章 免责情形

第六条 学生在保险有效期限内,有下列情形之一,保险公司不承担保险金的给付责任:

(一)投保人、被保险人或受益人的故意行为;

(二)投保人或被保险人未履行如实告知义务的行为;

(三)被保险人的自杀、斗殴、寻衅滋事以及违法犯罪行为;

(四)战争、军事行动或动乱及暴动;

(五)核爆炸、核辐射或核污染;

(六)被保险人受毒品、管制药品的影响,酒后驾驶或无证驾驶的;

(七)被保险人怀孕、流产或分娩;

(八)被保险人因疾病所致残废及慢性病所致的死亡;

(九)被保险人在康复医疗、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房及挂床治疗;

(十)被保险人因矫形、美容、体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(十一)被保险人先天性、遗传性疾病或投保前已有残疾的康复或治疗;

(十二)被保险人首次投保时已患未治愈疾病;

(十三)公费医疗管理部门规定的自费项目和药品;

(十四)被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费;

(十五)因第三者造成被保险人伤害而引起的医药费、治疗费用中依法应由第三者承担的部分;

(十六)被保险人罹患性病、艾滋病、精神病、精神分裂症;

(十七)被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动;

(十八)其他不属于条款保险责任范围内的事项以保险公司的条款为准。

第四章 理赔程序

第七条 学生在校就读期间生病或意外伤害需住院治疗者,需及时向学生工作部报告,出院后按本办法的规定办理赔付手续。

第八条 学生在假期间(或外地)生病住院,应到乡(镇)卫生院及其以上医院住院治疗,返校后按本办法的规定办理赔付手续。

第九条 我校学生在校就读期间住院治疗的指定医院原则上为楚雄州人民医院、楚雄州中医院、楚雄市人民医院。

第十条 学生在申请理赔时必须提供以下材料:

(一)医院的病情诊断证明;

(二)病历本原件。详细记录就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、主要病征、检查项目、诊断治疗处理、医生签名;

(三)医疗费用收据原件;

(四)住院期间每天的用药清单;

(五)出院证明(必须有明确的入院日期与出院日期,不允许有涂改);

(六)转院治疗者须提供转出医院主治医师以上级别的医务人员签署的诊断证明书及医院转院证明;

(七)属于意外伤害住院,必须由学生所在学院出示意外伤害证明,并加盖学院印章;

(八)保险公司认为必要的其他单据。

第十一条 被保险人因意外伤害事故进行门诊治疗和急诊救治的,门诊和急诊医疗赔付标准以当地医保报销标准审核扣减100元后按90%赔付,且最高赔偿限额为5000元。申请理赔时需提供以下材料:

(一)病历本;

(二)医院诊断证明;

(三)门诊治疗收据。收据的日期必须与病历记录上的日期一一对应,如收据日期与病历不一致,此收据无效;同时,门诊治疗医疗费收据名字必须与本人名字一致,如医生误写,应先行更正并加盖医院印章;(四)学院证明(受伤情况说明)。

第十二条 被保险人自办理出院之日起或病愈60日内,提供本办法第十条、第十一条规定的材料向学生工作部申请理赔,逾期不办理的,视为自动放弃保险权益。

第十三条 学生工作部在收到学生理赔申请后,应对学生提供的理赔材料进行审核,对材料符合本办法规定的应在30个工作日内向保险公司办理完毕理赔手续后及时通知学生。

第十四条 本办法自2014年1月1日起执行。

第十五条 本办法由学生工作部负责解释。



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